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椎管内肿瘤,术后并发症,好好聊
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椎管内肿瘤,术后并发症,好好聊一下

2020-10-08 11:18 主页 来源:未知
椎管内肿瘤,术后并发症,好好聊一下

椎管内肿瘤是指发生在椎管内各类组织如脊髓、脊膜、神经根,以及周围邻近组织的肿瘤或转移性瘤。据统计,其发病率为0.97/10万人,占中枢神经系统肿瘤的4.3%~10.4%。

由于椎管空间狭窄,脊髓神经相对集中,椎管内肿瘤的发生常导致神经功能损害,严重降低了患者的生命质量,也增加了社会经济负担。手术切除作为治疗的有效手段,其目的为全切病灶,阻止神经功能恶化,为神经功能的改善提供条件。对任何一个手术来讲,并发症的避免都是至关重要的,尤其是椎管内肿瘤手术。

术后出血

由于脊柱具有丰富的血供系统,术中大量出血往往会影响术者操作视野,不易辨认组织结构,导致脊髓神经损伤,且影响肿瘤的切除。同时,术后血肿的形成常会对脊髓神经产生压迫,加重脊髓功能的恶化。因此,出血的防治管理显得尤为重要。

常见的出血防治措施有:

(1)术前凝血功能的检查和纠正。

(2)术中控制性降压。可以减少术中出血量,保证清晰的手术视野,有利于缩短手术时间,降低对输血的需求;但需要注意的是控制性降压可能导致脊髓等重要器官低灌注损伤,故麻醉团队与神经电生理检测团队应该密切监测患者的器官功能状态,随时调整麻醉参数,维持必要的器官血流灌注,以避免不必要的脊髓损伤。

(3)术中止血。除了传统的压迫、结扎、电凝止血外,骨蜡、明胶海绵、止血凝胶等止血材料必要时亦可应用于术中止血,且可获得良好的止血效果。

(4)异体或自体血液输注。如果术中恶性出血,自体与异体血液输注在所难免,但术中自体血液回输技术,有使椎管内肿瘤转移的风险,因此应避免自体血液回输。

目前对于部分脊柱椎体的肿瘤手术,术前常可采取介入栓塞的方式以减少术中出血,但对于其在椎管内肿瘤手术中的应用却鲜有报道,值得进一步研究。

神经脊髓损伤

脊髓及神经根在术中被附加损伤可导致原有病理性损害程度加重,常见原因是:(1)直接撞击,压迫脊髓。脊髓一旦被损伤,当即可发生患者原瘫痪加重或四肢全瘫;(2)硬膜粘连,脊髓遭受牵拉损伤。(3)脊髓内高压,脊髓彻底减压后血液迅速再灌注导致脊髓内高压,脊髓功能进一步下降。

神经根的损伤多源于器械刺激,直接挫伤引起,也可是切除肿瘤过程中对神经根牵拉导致。

避免术中脊髓及神经根损伤,应以预防为主。手术操作要规范,手术野显露要清晰,任何操作都须在直视下进行。术毕麻醉清醒后立即进行症状体征检查,发现问题及时纠正,以减少后遗症。

脊髓损伤作为椎管内肿瘤手术并发症之一,其主要原因:(1)术中复杂的操作对脊髓的直接损伤:硬膜下和髓内病变时,脊髓的损伤难以避免;(2)缺血再灌注损伤:脊髓在椎管内肿瘤的长期压迫下,处于缺血状态;当手术解除压力后,脊髓再灌注,导致神经元毒性损害、细胞凋亡等。两种因素最终都可能引起脊髓神经功能损害。

常见的处理方法:大剂量激素冲击。甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)起效迅速,作用强,具有减低脊髓脂质过氧化、减轻组织退变、增加脊髓血流的作用。

有临床研究表明,如果术后出现缺血再灌注损伤,在0.5~1 h内大剂量的甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)冲击疗法可改善脊髓功能状态,促进脊髓功能损伤后的恢复。需要注意的是大剂量激素治疗有导致一过性高血糖、高血压、电解质紊乱及伤口感染等并发症的风险。

脑脊液漏

据统计,椎管术后脑脊液漏的发生率为2.31%~9.37%。若治疗不及时或处理不当,可能出现以下情况:(1)伤口感染、愈合延迟、严重者出现颅内感染,甚至危及患者生命;(2)椎管内肿瘤的转移;(3)长期脑脊液的泄露导致低颅压性头痛和迟发型颅内出血。因此,椎管内肿瘤手术并发脑脊液漏应引起高度重视,并积极采取防治措施。

在椎管内肿瘤治疗过程中,若肿瘤侵犯硬脊膜时,应做好手术修补硬脊膜的准备;当术中疏忽而导致硬脊膜损伤,则要及时发现并积极处理,以免脑脊液漏发生。目前常用的方法是采用自体筋膜结合明胶海绵予以修补。

在颈前路术中发现有硬膜破裂时,由于操作空间限制,往往无法对其进行直接修补,可于硬膜外放置明胶海绵并结合生物蛋白胶覆盖。后路手术中可采用背部筋膜、肌肉组织予以修补,并结合明胶海绵覆盖。其中自体组织纤维蛋白胶应用于硬脊膜缝合后的密封可以有效地减少脑脊液漏。

迟发型颅内出血

值得注意的是,脑脊液的大量排放可能导致迟发型颅内出血。有研究认为脑脊液漏在术后脑出血发生机制中扮演重要的角色,但其具体机制有待进一步研究。

迟发型颅内出血作为一种少见的脊柱手术术后并发症,若不及时发现并且积极处理,很可能引起患者死亡。当脊柱手术后患者出现颅内症状或意外的神经精神症状时,必须首先排除迟发型颅内出血发生的可能。

如果有过量的淡血性脑脊液自引流管引出,则应该暂停或停止引流。而通过早期的头颅CT或MRI检查,往往可以很好地发现是否有颅内出血,从而采取相应的措施(如停止脑脊液引流、降压、减轻脑水肿等),以避免患者病情恶化。

术后切口感染

手术切口感染患者症状表现不一,部分患者表现为全身中毒症状,如发热、畏寒、头痛等。此类患者一旦出现体温升高,应积极寻找原因,特别要观察切口情况,行厌氧菌、需氧菌血培养检查。切口出现分泌物后应立即进行细菌培养加药敏试验,最好在应用抗生素之前完成。

手术部位出现切口感染行细菌学检查同时应用广谱抗生素,以能透过血脑屏障的为佳,待细菌培养和药敏试验结果回报后,根据结果选择敏感抗生素,抗生素的使用应足够疗程。同时应重视切口的局部处理,如形成脓肿应当尽快行脓肿切开引流,彻底切除坏死组织,清创加碘伏冲洗。感染较深者可行切口置管冲洗引流。

脊柱稳定性

在保障肿瘤全切的同时,脊柱稳定性问题是近年所有神经外科医师极为关注的话题,采用不同的手术方式,术后脊柱失稳0~46%。

针对不同部位和类型的椎管内肿瘤,应结合各种手术方式的优劣予以个性化选择,以最大程度地维持脊柱稳定性。

椎管内肿瘤术后脊柱畸形与生长中的脊柱关系密切,尤其是儿童,而且颈椎畸形比胸椎和腰椎畸形更常见,脊柱畸形伴随时间的增加而加重,术后约1/3的脊柱畸形患者最终需要外科干预。因此,对于椎管内肿瘤手术患者,尤其是儿童颈椎管内肿瘤,更应注意稳定性的维持,而对脊柱失稳的预防比治疗更为关键。

椎板切除

影响稳定

目前临床常用术式有全椎板切除(钉棒内固定)、半椎板切除、椎板成形术、神经内镜切除术。其对稳定性影响各有不同:

(1)全椎板切除术:暴露充分,操作空间大,利于肿瘤的切除。但由于脊柱后部骨质缺损,导致肌肉附着点丧失,同时打破了脊柱的韧带-神经-肌肉的精细调节反射而影响了脊柱的稳定性。

(2)半椎板切除术:对脊柱稳定性的影响较全椎板切除小,但暴露视野不充分,需要借助辅助撑开装置。

a. 对偏侧生长的髓外硬膜下肿瘤,即使肿瘤体积较大,超过中线,仍可采取半椎板入路,先行瘤内切除,缩小肿瘤体积,再逐步分离肿瘤的上下极,采用边分离、边切除的原则分块切除肿瘤。

b. 对椎管内外哑铃型肿瘤,先采用半椎板入路切除椎管内部分,再向椎间孔方向切除孔内和椎管外肿瘤,注意肿瘤包膜的分离和切除,不能破坏椎间关节,必要时打开椎间孔。

c. 对偏向一侧生长的硬脊膜外占位性病变,神经鞘瘤可行半椎板入路,术中需防止载瘤神经过度牵拉损伤脊髓;其他良性肿瘤在充分暴露的情况下也可采用半椎板入路切除。

d. 部分脊髓内良性肿瘤 (如海绵状血管瘤) ,若肿瘤边界清楚且偏向一侧生长而未超过脊髓后正中沟,可考虑行半椎板切除。

e. 也有文献报道神经纤维瘤、髓内室管膜瘤、海绵状血管瘤、脊膜瘤行半椎板切除入路,大多数能够获得肿瘤全切除且术后无明显的神经功能障碍。

(3)椎板成形术:目前主要是采用棘突-韧带复合体或钛板覆盖,最大程度地保留了脊柱原有结构,为脊柱稳定性的维持提供了帮助,减少了脊柱失稳的发生。该方法是目前满足手术显露需求,保证椎管完整及脊柱稳定性,防止术后瘢痕形成压迫脊髓最优的术式,适用于大多数类型的椎管内肿瘤。

(4)神经内镜切除术:其在内镜的辅助下以微创方式进入病灶,较少干扰正常组织,对脊柱稳定性影响最小,目前在临床逐渐应用开来。从理论上讲神经内镜下治疗是椎管内肿瘤切除的最好方式,但其有效性与安全性还有待进一步研究。