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这个案例给每个人都敲响了警钟!

2020-10-13 13:59 主页 来源:未知
这个案例给每个人都敲响了警钟!

大家好,我是一名肾内科医师。说到肾结石,我想有这方面经历的朋友应该印象非常深刻,因为当结石从肾脏掉下来卡在输尿管某个狭窄的位置引起痉挛、疼痛时,可真是“痛彻心扉”!大家可别看这么个小小的结石,那也是难倒无数英雄好汉。肾结石呢是属于泌尿外科的诊治范围,为什么我今天要在这里来讲呢,这和我最近碰到的一个由“结石而起肾功能衰竭后紧急行血液透析治疗”的病例有关,我要说的是“肾结石即使不痛,但不得不管”,下面我就一步步分析给大家听。

病例分享:

●这是一位中年男性,身体也是非常的健硕,长期在外务工,有天外出时恰巧碰到附近卫生院举行专家义诊活动,所以就顺道去量了个血压,这不量不知道,一量把专家吓一跳。为啥,因为他血压高达240/135mmhg,但是人没有任何不舒服,反复进行追问,都否认这段时间有头晕、头痛、腰痛等不适,大家看到这个血压值有何感想?不用说,肯定是哪里有问题,于是查了个肾功能,发现肌酐1305mmol/l,在医生的建议下,患者当天就来到我院就诊,肌酐如此之高,所以当天就收住院了。

●经常看我文章的朋友应该记得我说过这么一句话,肾内科有三板斧(肾功能、尿常规、泌尿系彩超),肾内科的急诊病人通过这三板斧基本就可以对常见的肾脏疾病进行初筛,该患者亦是如此,检查报告及结果如下图:

生化示肌酐1509.2umol/l

泌尿系B超提示左侧输尿管结石伴肾积水

●初步诊断患者是一个肾后性的因素引起的急性肾功能衰竭,这个肾后性因素指的是什么呢,看看B超怎么说的:可见右肾萎缩,左侧输尿管上段内径11mm,内见11*7mm强回声,距离肾门约41mm,左肾积水。通俗一点解释,就是这个病人右肾本来就萎缩了,肾功能受到影响,现在左肾输尿管已经全部被结石堵住,肾脏排泄的尿液从左输尿管已经行不通了,还引起了“肾积水”这一并发症,所以这个患者肾功能是必然衰竭的,这时候来看患者肌酐升高、血压出现危急值就很容易理解了,这随时可能有生命危险,予以急诊血液透析治疗,同时请泌尿外科会诊。入院第二天完成“输尿管支架置入术”,后复查肌酐下降,拔除血透导管,在不行血液透析的情况下,肌酐每次复查均较前一次下降,病情稳定后转泌尿外科取石,今天该患者也已好转出院。

临时输尿管支架置入后肌酐复查进行性下降

●小结:

这个病人其实几年前体检时就查出肾脏有小结石,随后就再也没有复查、随访过。问他为什么不去检查,他说“得结石不是都会痛的很厉害嘛,我这又不痛,也没什么别的不舒服,所以我就没管了”。我想告诉大家,对于疾病,千万不可按照自己的固有思维来思考,在临床上疾病是千变万化的,同一种疾病有各种表现,多种疾病可能有同一种表现。这个病人好在解除梗阻后肾功能得到恢复,如果耽搁的时间更长,肾积水进一步加重,后期可能解除梗阻了肾功能也无法恢复,从此就要过上透析的生活了。

注意了,肾后性的肾功能衰竭有个明显的特征,就是“急性尿路梗阻”,这个梗阻可发生在肾盂到尿道的任一水平(如前列腺增生也可引起梗阻),所以相对于肾前性、肾性肾功能衰竭,肾后性肾功能衰竭如果能及时的解除梗阻,肾功能也大多数恢复良好。我觉得这个病例分享出来还是挺有意义的,今天我就借助这个话题抛砖引玉一番,相信很多人都听过肾结石,但为什么会得结石?多大的结石该吃药?多大的结石可以用体外冲击波碎石?多大的结石必须要手术?生活中又该怎样预防结石?其实都不清楚,所以我就再唠叨几句,给大家把“肾结石”的前因后果、来龙去脉讲讲清楚。

为什么有的人会得泌尿系结石呢?

这里就涉及到形成结石与那些因素相关,我把它总结为两大类,即全身因素、局部因素,如下:

●全身因素:

尿液的酸碱度以及尿量的多少:当尿液的PH值(酸碱度)降低,是非常有利于像尿酸结石、胱氨酸结石的形成,而PH升高则有利于磷酸钙结石(PH>6.6)和磷酸铵镁结石(PH>7.2)的形成,另外,我为什么说尿量也会影响到结石的形成呢,因为尿量过少那尿液中的晶体物质浓度就会升高,易形成结石,约见于26%肾结石患者。

高钙尿:注意了,高钙尿和高血钙可不一定有着因果关系,而持续的高钙尿是肾结石患者最常见的独立危险因素,如最常见的吸收性高钙尿,见于20%-40%的肾结石患者,其次就是肾性高钙尿、骨吸收性高钙尿等。

高草酸尿症:这种情况就比较多见于肠道草酸吸收障碍所致,约占肾结石患者的2%

胱氨酸尿症:这是一种由近端小管和空肠对胱氨酸、赖氨酸等转运障碍所致的常染色体隐形遗传性疾病导致。

低枸橼酸尿症:当我们的尿液中枸橼酸含量减少,有利于含钙结石的形成,可见于任何酸化状态如胃切除术后,噻嗪类利尿剂引起的低钾血症等。

低镁血症:因为镁离子能抑制肠道草酸的吸收以及抑制草酸钙和磷酸钙在尿中形成结晶,发生低镁血症,从而易形成结石

药物相关性因素:这里可以分为两种情况,一种是因为药物溶解度低,而在尿液中浓度高,成为了结石的成分;另一种为易诱发结石的药物,如乙酰唑胺等药物。

●局部因素:

尿路梗阻:有两种原因会引起尿路梗阻,即器质性或功能性尿路梗阻,当梗阻导致的尿液排出受阻时,往往这时候尿液中的结晶就容易析出,然后尿路中积聚形成结石。

尿路感染:注意了,持续或反复尿路感染是可以引起感染性结石的,如变性杆菌、产气肠杆菌和大肠杆菌等含有尿素分解酶,可以分解尿液中的尿素生成氮,使得尿液的PH升高,促使磷酸铵镁和碳酸磷石处于过饱和状态,析出形成结石。

肾结石对身体会有什么不好的影响吗?

●造成尿路黏膜的损伤,如同肾结石,它形成后对肾盂和肾盏的直接损伤会使之发生上皮细胞脱落,这时候由于细胞层数增多开始增生,这是其一,其二,这种长期、慢性刺激可能导致鳞状上皮化生,化生常为灶性(可分为增生和不典型增生两种),如果在光镜下可见肾乳头的钙化斑,一般来讲黏膜恶变的发生还是较为少见的,但也有鳞状细胞癌和移行细胞癌的情况发生。

●容易发生尿路梗阻,肾结石梗阻部位比较常见的是肾盂输尿管的连接处,如果梗阻没有及时解除,会造成肾功能进行性损害,如同我上面分享的这个病例一样,其实这也是结石引起的常见、严重损害。由于梗阻发生后肾脏的血供要开始重新分配,使肾髓质血流减少,导致肾小球的滤过功能和肾小管分泌功能受损,如果肾积水进一步加重,肾实质发生萎缩,肾功能受损甚至消失,如果完全梗阻的肾脏时,在36小时内解除梗阻,肾单位的功能几乎可以完全恢复,2周以上者可恢复45%-50%,3-4周为15%-30%,如果超过6周则很难恢复,当然了,部分梗阻的肾脏受到的损伤较轻,但也会造成不可逆的病变。

●发生泌尿系感染,一般而言,感染常在梗阻时发生,由于结石可造成尿路黏膜损伤,溃疡,从而降低肾脏对血源性感染的抵抗力,从而诱发急慢性感染,尤其是肾脏的鹿角样结石,由于压迫肾实质缺血而继发感染,后者既促进结石的生长,又加速肾脏的损害,因而结石患者的尿液中常会存在红细胞、白细胞及核异质改变的上皮细胞,并发排尿困难、脓尿,尿道脓性分泌物,甚至导致尿道周围脓肿,结石甚至会穿破肾组织而形成窦道。

针对于结石大小不同,位置不同,又是怎么处理的呢?

●如果检查做出来直径<0.6cm,远端没有梗阻,可以通过药物排石或者不作任何处理,多喝水,勤排尿,多蹦蹦跳跳即可,无需过多干预,一般而言,体积越小的结石,越是容易排出。我们人体排石极限,最大能排出直径10mm结石,而且这还和结石的光滑度、输尿管的粗细、输尿管是否有息肉及狭窄、肾积水的轻重、个人体质都有关系;

●如果结石直径≤2cm,位置在肾脏或者输尿管的上段,在远端没有梗阻的情况下可以通过“体外冲击波”进行碎石;如果直径>2cm的肾结石,那就需要通过“经皮肾镜碎石取石术”来治疗;如果是位于输尿管的中下段结石,那输尿管镜取石即可(注:以上方法必须保证远端的尿路没有梗阻、狭窄等情况,否则结石碎了排不出去也是无济于事)

●现在来说说下尿路结石,这种类型的结石有一个很典型的症状,就是容易尿流中断,如果改变一下排尿姿势后又可以继续排尿了,如果结石<2-3cm的情况下可以通过膀胱镜取石碎石,如果结石比较大比较硬那么就通过耻骨上膀胱切开取石;关于尿道结石的处置,如果是后尿道结石,那可以通过尿道探条将结石推回膀胱,再按照膀胱结石的方法进行处理;如果是前尿道结石,可通过压迫近尿道,同时注入石蜡油,通过钩取或嵌夹的方式取出;如果结石处于尿道的舟状窝,注入石蜡油后,可通过推挤或者嵌夹的方式取出结石。

在日常的生活中该怎么预防结石?

●前面我也说到,结石的成分分为很多种类,所以针对于草酸性结石(结石成分中,最常见的是草酸钙结石,占比在85%左右),那在饮食上,应避免摄入过多高草酸食品,如:菠菜、杏仁、土豆、腰果、花生、巧克力、大黄、甜菜、芦笋、西芹、茶等;如果是尿酸结石,那核心就是把尿酸控制在正常范围内,饮食上少吃高嘌呤动物食品(动物内脏、海鲜、肉汤等),多喝水,勤排尿;如果是胱氨酸结石,推荐低蛋氨酸膳食,同时限制钠和动物蛋白的摄入,增加植物蛋白和蔬菜水果的摄入。

●说到喝水其实也有一点讲究,我们不要等到口渴了想喝水再来被动喝水,应该主动喝水,如果是结石反复发作的朋友,我不建议大家饮用矿物质含量丰富的矿泉水,建议以纯净水和白开水最好;有些人群由于工作的特殊性,经常是半天都不会起来走动一下,其实不论是工作中还是生活中,要适当的起来活动活动,如果一直是有结石的患者,即使非常小,没有症状,也要定期去医院复查。

综合总结

●看完本文,希望大家谨记一点,不要再认为结石仅仅只是会引起疼痛,结石引起梗阻后所带来的一系列并发症才是重中之重,所以对于有结石的朋友来讲,当医生告诉你结石暂时不需要处理时,回去后自己心里一定要有一根弦,什么时候该去复查,多做什么、少做什么、多吃什么、少吃什么。虽说结石引起的肾后性肾功能衰竭只要治疗及时,预后还不错,但有的人即使结石堵住了输尿管也可能不出现疼痛,前面我也谈到,如果梗阻的时间>6周以上,即使给予积极的治疗,肾功能也将很难恢复,最大限度挽救肾功能的关键就在于疾病的早期诊断及早期治疗。

注:本文不构成医学治疗建议,也不具备医疗指导意见,仅为健康科普所用,由于临床经验有限,可能有遗漏、错误之处,还望大家及时指出,如仍有疑问,欢迎评论区留言、互动、交流,如果有帮助,欢迎点赞、转发、收藏,如果喜欢我的创作内容,欢迎关注我,每天都会为大家分享健康知识,谢谢大家的耐心阅读,我们下期再见。