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病例告诉您,老年心衰怎么治?

2020-10-23 10:12 主页 来源:未知
病例告诉您,老年心衰怎么治?

这是一例高龄心衰患者,在启动沙库巴曲缬沙坦治疗并滴定后,心衰症状得到明显缓解,提示高龄老人应用ANRI仍有获益,值得临床借鉴。

点评专家

高平进 教授

研究员教授博士生导师、上海瑞金医院高血压科主任、教授。上海市高血压研究所副所长、上海市高血压重点实验室主任、医学基因组学国家重点实验室PI、中国医师协会高血压专业委员会副主任委员、中国医促会高血压分会副主任委员、中国老年学会高血压专业委员会副会长。

老年心衰,有何诊治要点?

心衰的发病率和患病率随着年龄的增加而升高,老年人群也是心衰的高风险人群。研究提示,>80岁的人群中,心衰患病率可近12%[1]。

与较年轻人群相比,老年心衰具有以下特点[2]:

症状更不典型,容易发生肺水肿、低氧血症、重要器官灌注不足等情况;

射血分数保留的心衰比例更高,可达半数以上,常合并冠心病;

老年人群常一人多病,由于合并疾病多,所需要服用的药物也更多,需要注意药物相互作用和不良反应;

胸片、超声心动图、脑钠肽(BNP)等辅助检查特异性降低;

手术风险增加,药物治疗时更需考虑风险及获益。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)的问世给老年心衰患者带来了更优药物治疗的希望。众多研究已提示,目前唯一上市的ARNI沙库巴曲缬沙坦可以较传统药物依那普利显著降低患者心衰住院、心血管死亡、心脏性猝死等硬终点风险。

更值得关注的是,沙库巴曲缬沙坦具有独特药代学特点,通过肝肾双通道排泄,安全性更高。而且,药物极少通过常用的药物代谢途径——肝细胞色素P450酶(CYP)代谢,因而与其他老年人常用药物相互作用较少,更适合老年心衰患者。

老年心衰患者的治疗,沙库巴曲缬沙坦疗效如何?

病 例

(本病例由首都医科大学附属北京安贞医院张琳琳医生提供)

张琳琳

首都医科大学附属北京安贞医院干部保健科,副主任医师,博士。第一作者发表SCI及核心期刊文章7篇;参与国家级省部级科研项目4项,参与其它国内国际科研项目10余项;参与组织筹备“经桡动脉介入治疗”论坛、老年危重症论坛等10余项学术会议;多次在国内国际学术会议上发言及壁报展示;参编《心血管介入操作并发症》、《心房颤动—现代认识与策略》等5部著作。曾于美国芝加哥大学心血管疾病诊疗中心/心血管疾病研究室访学1年,参与多项ROCK信号通道与心血管疾病相关研究。

病例资料

基本情况:患者,男性,85岁。

主诉:活动后胸闷10年,加重并气促1年。

现病史:10年前因“活动后胸闷,快步走时出现”就诊,行冠脉计算机体层摄影血管造影(CTA)确诊冠心病、冠脉三支病变、中度狭窄、冠脉广泛钙化,由于冠脉介入治疗或冠脉搭桥均存在难度,采取强化冠心病药物治疗策略。此后患者每于活动量大时有心绞痛发作,日常活动无明显心绞痛症状。

1年前组织家庭活动后出现轻微活动胸闷、气促、喘憋,休息后有好转,夜间睡眠呼吸困难,坐起后逐渐好转。门诊考虑“心力衰竭”并给予相应诊治,症状有反复,纳差,夜眠差,体重变化不明显,为进一步诊治收入院。

既往史:高血压病史30年,血压控制情况不详,1年前诊断为心力衰竭后血压降至90/45 mmHg,停用降压药。糖尿病史1年。

个人史:无特殊。

体格检查:心率55~95次/分,血压90/45 mmHg。双肺呼吸音略粗,双下肺未闻及明显干、湿啰音。心律齐,二、三尖瓣听诊区间断闻及收缩期吹风样杂音,2/6级。腹软,无压痛。双下肢轻至中度浮肿。

辅助检查

实验室检查:BNP多次检查波动于524-1716 pg/ml,糖化血红蛋白波动于6.7%~7.6%。血红蛋白120-145 g/L。估计肾小球滤过率(eGFR)87.87 ml/(min·1.73m2)。

心电图:Ⅰ度房室传导阻滞,V1~V6导联动态ST-T改变,Ⅲ、avF导联qr型,II导联qR型,不完全右束支传导阻滞。

心超(图1)全心增大,节段性室壁运动异常(左室下后壁基底段至心尖、左室前壁前间隔、侧壁下1/2)。

图1患者数次心超检查参数

入院诊断:冠心病、慢性稳定性心绞痛、缺血性心脏病、慢性心衰(心功能Ⅱ~Ⅲ级);高血压;2型糖尿病。

治疗经过及随访情况:

诊疗过程:考虑患者心力衰竭症状时有反复,间断并发心肌缺血心绞痛症状,与心功能恶化相互作用,呈现心功能恶化后逐渐出现的多脏器衰退,不能通过介入或外科手术给予积极干预,先后给予如下药物治疗,并根据病情调整剂量。

表 患者初始治疗方案

随访过程。1.5个月随访时,患者体力改善,日常活动及适量运动时无明显心绞痛症状,无明显心衰症状。BNP下降至803 pg/mL,血红蛋白上升至146 g/L,心超表现较前好转,沙库巴曲缬沙坦加量至100 mg bid。1年随访时,患者血压保持于110/80 mmHg,心功能Ⅰ级,症状改善明显,无胸闷乏力症状,恢复日常生活。

心得体会,本例为老年冠心病并心力衰竭重症患者,无手术治疗机会,心脏功能持续恶化,同时并发多脏器功能衰退,严重影响生活质量与生命。给予沙库巴曲缬沙坦治疗,改善心功能效力大于致低血压风险,逐渐滴定至大剂量,患者血压呈现上升趋势,且心衰症状改善。检验、检查指标改善,并进一步达到缓解心绞痛、多脏器衰退状况,是老年慢性心衰患者的福音。

专家点评

高平进对本病例做出点评:

该患者的基础疾病是高血压(30年病程),20年以后发生冠心病,近一年发展为心衰,其中高血压是最危险的因素,应描述心血管分层(高/很高危)。患者发生心衰后,循环障碍导致血压下降,虽描述停用了降压药,但需要考虑β阻滞剂及利尿剂对血压的影响。

患者属于射血分数降低的心衰(HFrEF),在治疗上选择沙库巴曲缬沙坦是明智的。但该患者由于心功能不全导致心脏不能有效收缩与舒张,射血分数下降,循环障碍,血压下降,此时使用沙库巴曲缬沙坦应注意血压进一步下降的风险,幸运的是该患者经过治疗后心衰控制,血压回升。建议应补充沙库巴曲缬沙坦确切启动时间、滴定加量理由、当时生命体征情况、利尿剂的剂量变动等。

从这一高龄老人慢性心衰患者,我们看到了沙库巴曲缬沙坦治疗的有效性和安全性,如果长期治疗,还要密切监测血压、肾功能及BNP。建议可以适当减少利尿剂,例如托拉塞米可以从10 mg减量至5 mg。