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小三阳只要DNA阳性,就要抗病毒?

2020-11-01 15:24 主页 来源:未知
小三阳只要DNA阳性,就要抗病毒?

亲爱的乙肝小三阳朋友们:

你们好!

见字如面。

首先,感谢各位朋友一直以来对龙医生的支持!

很长一段时间,收到大家的私信或者留言,都没有空一一回复,在此表示抱歉。

最近,有很多乙肝小三阳患者,对该不该治疗的问题,有一些疑问。他们的个人情况不一样,有时提供的信息又少,在私信或文章下面无法详细解答。

为此,龙医生很早就想写一篇长一点的科普文章,让大家对乙肝小三阳的治疗情况有个基本的了解。

但有时候,长篇大论的专业文章,许多人又很难看懂,所以,才萌发了写一封信的念头。

一个案例,困惑

言归正传,朋友们,先来看一个案例:

49岁,男,四十岁前没体检过,后来体检发现乙肝小三阳,现在四五年了,每年复查都正常,医生说不用吃药。

前几天复查,丙氨酸氨基转移酶(谷丙转氨酶,简写为ALT)结果是197.7,天门冬氨酸氨基转移酶(谷草转氨酶,简写为AST)是85.30,乙肝病毒DNA定量结果为7.769E+03(表示7769)。

当地的医生要他住院,抗病毒治疗。患者说,看了我的文章,想咨询下是否需要抗病毒治疗。

对于这个问题,有一些医学知识的乙肝患者,自然知道是需要抗病毒治疗的。

但是,如果你受到“不能抗病毒治疗”言论的影响,则可能会犹豫不决,摇摆不定。

随着国产乙肝抗病毒药物价格的下降,很多乙肝病毒感染者在开始抗病毒时,都有这样或那样的困惑。

对于抗病毒治疗,有两种不同的意见:反对抗病毒治疗的,担心药物的副作用和停不了药;支持抗病毒治疗的,认为只要病毒DNA很高,就要抗病毒治疗。

对于乙肝小三阳的治疗,争议似乎更多,让很多患者无所适从,不知道该相信哪一个。

有一个观点认为,乙肝小三阳只要查出来乙肝病毒DNA(HBV DNA)阳性,就需要抗病毒治疗。

真的是这样吗?

龙医生今天就来聊聊这个问题。

什么是乙肝小三阳?

这个是首先需要了解的。

很多人刻板地认为,只有乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝病毒e抗体(HBeAb)和核心抗体(HBcAb)三个都是阳性时,也就是145阳性,才是小三阳。

这是最典型的乙肝小三阳。

但区分大三阳和小三阳,有一个非常重要的目的,是区分乙肝病毒复制是否活跃,也就是传染性的大小。

所以,有一些其他的状态,虽然不是小三阳,也基本等同于小三阳。他们的基本特点是:乙肝表面抗原阳性,而乙肝病毒e抗原是阴性的。

这些和小三阳类似的情况,包括:一五阳性,也称“小二阳”;一二四五阳性,通常认为是感染过病毒亚型的乙肝小三阳。

哪些乙肝小三阳要抗病毒治疗?

乙肝小三阳,hBV DNA阳性,在大多数情况下抗病毒治疗确实很有必要,体现在:

第一、乙肝小三阳,正常情况下应该检测不到HBV DNA,或低于检测下限,因为这说明人体的免疫系统基本上已经控制了乙肝病毒的复制。

第二、乙肝小三阳如果DNA还高于检测下限,甚至不断地升高,说明复制的病毒可能是变异的病毒,人体的免疫系统拿变异的病毒没有办法。

第三、在医学上,乙肝小三阳出现病毒复制活跃,或者肝功能损害,分别叫做病毒学突破和生化学突破,通俗地说,就是变异的病毒蓄积了“能量”,开始对人体进行反攻。

所以,当持续稳定的乙肝小三阳患者,突然出现乙肝病毒DNA载量升高,或者同时伴有谷丙转氨酶的升高,往往提示病情加重。这个时候给予抗病毒治疗,就是为了帮助我们的免疫系统,一起来把病毒清除。

不过——

小三阳DNA阳性,就一定要抗病毒吗?

并不是所有的乙肝小三阳,检测到乙肝病毒DNA阳性,就要马上抗病毒治疗,这种“一刀切”的治疗办法,并不适合于每一个人。

比如,以下的一些乙肝小三阳,是可以暂时不治疗的。

第一、在没有吃任何保肝降酶药的自然状态下,肝功能长期稳定,也就是谷丙转氨酶和谷草转氨酶长期保持正常时。

这一部分人的免疫功能是正常的。

在免疫功能正常的情况下,即使因为乙肝病毒复制而导致肝功能异常,免疫系统也有足够的能力控制病毒。甚至有一部分人在肝炎发作的时候,能够清除病毒,引发自愈。

第二、处在孕期的乙肝小三阳女性,如果他们的肝功能是正常的,乙肝病毒DNA载量不超过10万,也可以继续观察,暂时不抗病毒治疗。

第三、乙肝病毒DNA低于最低的检测下限,用高灵敏度的PCR都检测不到的,这种情况是不需要治疗的。

因为抗病毒药的作用,是抑制乙肝病毒复制,而患者高灵敏检测都没有检测到病毒复制,或者极低水平复制,使用抗病毒药是没有意义的。

其他需要抗病毒治疗的乙肝小三阳

也有一些小三阳患者,需要抗病毒治疗,这些情况包括如下(有些和上面的内容可能有重复,再次列出可加深印象)。

1、一四五阳性,也是最常见的一种乙肝,正式的诊断是“e抗原阴性慢性乙型病毒性肝炎”,表现为乙肝病毒DNA阳性,谷丙转氨酶升高,持续时间大于三个月。

2、还有一些情况,要考虑的是患者之外的一些因素。

比如,医生经常强调的“家族史”,就是重要的治疗依据。就是说,在有血缘关系的上下几代家族成员中,有肝硬化和肝癌的患者。

有“家族史”,说明这一部分人可能共同拥有同样的基因,这是容易得肝硬化和肝癌的基因。虽然并不代表每个人都会得肝硬化和肝癌,但为了预防,还是建议抗病毒治疗。

这种抗病毒治疗的目的,要明确一下:是用来预防,而非治疗!体现了“预防为主”的方针。

3、免疫功能受到损害,或者被抑制时。

比如,自身免疫性疾病患者、恶性肿瘤患者、艾滋病感染者、器官移植者、使用免疫抑制剂的人,为了防止免疫力遭到破坏之后,病毒死灰复燃重新复制,也是需要抗病毒治疗的。

以上说的是需要治疗的,但要知道,那些不需要治疗的,也并不是绝对一直不用治疗。不需要治疗的人,不能放任自流,甚至完全置之不理,要注意定期复查。

不同水平DNA的治疗建议,仅供参考!

以下,龙医生根据临床经验,对不同水平乙肝病毒DNA的乙肝小三阳患者,分类给出一些建议,仅供大家参考。

1、乙肝病毒DNA低于20的,即使有肝功能损伤,一般也不需要抗病毒治疗,因为转氨酶高和病毒极低水平复制关系不大。

但是,要找找肝功能损害的原因。建议可以查一下不太常见的丁肝病毒,或者巨细胞病毒和EB病毒的抗体,或者抗核抗体谱和自身免疫抗体,等等。

2、乙肝病毒DNA在20~99之间,也就是低于100的检测下限,如果肝功能正常,可以不抗病毒治疗,注意复查就可以了。

要小心的是,乙肝病毒DNA虽然低,有些人依然有肝癌的风险,所以要定期检查检查甲胎蛋白和B超。

3、乙肝病毒DNA在100~499之间,也就是低于500的检测下限,肝功能正常,可继续观察,有家族史者可抗病毒治疗。

4、乙肝病毒DNA在500~1000之间,也就是低于1000的检测下限,这是一个非常尴尬的数据,既不高也不低,“高不成低不就”。

这些患者,建议严密观察肝功能的谷丙转氨酶。如果男性持续低于33,女性持续低于25,建议可以暂时不抗病毒治疗。

如果谷丙转氨酶男性持续高于33,女性持续高于25,在有抗病毒治疗意愿的情况下,可以考虑抗病毒治疗的。如果对抗病毒治疗还摇摆不定,那就暂时继续观察。

5、乙肝病毒DNA等于或高于1000的乙肝小三阳患者,原则上,只要有治疗的意愿就可以预防性的抗病毒治疗。

积极抗病毒治疗的意义

说了这么多,乙肝小三阳病毒DNA阳性的人,积极抗病毒治疗有什么意义呢?

一些研究显示,乙肝病毒的复制,无论是低水平和高水平,都是肝癌发生的重要因素。高水平的病毒复制,发生肝硬化和肝癌的风险更大,低水平也不能说没有这个风险,只是风险低很多。

强效抑制乙肝病毒复制,在目前的条件下,能够最大程度地降低肝硬化和肝癌的风险。

如果对这个不能理解的话,我们可以打个比方。

比如说,一个高血压的患者,血压非常高,达到一两百的程度,这个时候我们不能因为患者害怕要长期吃降压药,或者停不了药而不降血压吧?

这个时候,肯定是要想办法把血压降下来的。因为,把血压降下来,才能够降低出现心血管疾病或者中风的风险。

乙肝也是同样的道理。

乙肝和高血压都是慢性病,当病毒高有造成肝损害风险,并进一步走“肝病三部曲”的情况下,“重拳出击”把病毒打压下去,这样的做法能起到什么样的作用,我相信大家应该可以理解吧!

抗病毒药的副作用

再谈一谈毒副作用。

长期服药不可避免地要关心药物的毒副作用,但是,到目前为止,口服乙肝抗病毒药出现严重毒副作用还是比较少见的。

而且,这些毒副作用往往能够及时得到发现,比如吃替诺福韦一定要查肾功能、尿常规、β2微球蛋白、血磷等。

其中,有些药物很多人吃了长达十年,都没有出现明显的不良反应,这就是药物安全性的证据。

终生服药就那么可怕吗?

还有一个担心的,是要终生服药。

龙医生要说的是,终身服药和长期服药是两个不一样的概念,乙肝抗病毒建议长期服药。

乙肝和高血压等慢性疾病,有一样的地方,也有不同之处。对于高血压、糖尿病这样的慢性疾病来说,由于病因是长期积累的,甚至和遗传有关,很难根治,这种情况可以说要终生服药。

但是,乙肝属于感染性疾病,将感染的病因去除之后是有可能完全治愈的。

虽然目前还不能完全治愈乙肝,但不排除在将来的某一个时间,有攻克它的可能,丙肝的治愈就是一个好例子。

讲到这里,长期治疗的好处就已经浮出水面,因为在长期治疗的过程中,由于病情控制的比较好,将来如果有治愈的药物,可以顺利地换上治愈的药物。

但是,要强调的是,假如现在有乙肝而不治疗,反复的肝炎有可能会使病情走向肝纤维化、肝硬化,甚至肝癌。到了那时候即使有能把乙肝病毒清除的药物,已经形成的肝硬化和肝癌,也没有办法了。

所以,强调长期服药的意义,就是给大家带来一些希望。而终身服药,是针对目前还看不到治愈希望的一些疾病,可以说终身服药,但这个说法未免太过于消极了一些。

小结

慢性乙肝病毒感染者,如果是乙肝表面抗原阳性,而乙肝病毒e抗原阴性,其他的指标不管是阳性还是阴性,都属于“乙肝小三阳”的范畴,治疗的原则一样。

乙肝小三阳绝大多数属于病毒变异的,这种变异极有可能是自发的变异病毒占据了优势,也可能是因为不规律服药或者药物本身诱发的耐药导致。

如果病毒DNA量高,要积极考虑是否需要抗病毒治疗,需要治疗的情况包括:

谷丙转氨酶升高,可以排除脂肪肝、丙肝等其他因素的影响。

有肝硬化和肝癌的家族史。

需要使用免疫抑制药、抗肿瘤药或做过器官移植的人,为了防止免疫抑制后病毒突然大量的复制,需要预防性的使用抗病毒药的。

合并艾滋病感染者。

合并丙肝病毒感染的人,治疗丙肝后,由于乙肝病毒复制受到抑制状态解除了,有可能导致乙肝病毒复制,这个时候也可以考虑治疗。

在个人个人保健方面,饮食应该正常化、多样化,不强调忌口,可以正常的锻炼,保持良好的心态和积极的生活态度,同样也是很重要的。

最后,建议所有的乙肝小三阳患者不要一出现肝功能异常,就感觉非常紧张。有一部分既往曾经治疗过的小三阳患者,突然的复发,有可能是自愈的一个征兆。

好了,龙医生今天的科普就到这里,大家有什么想说的,可以在评论区留言和讨论哦!

我是一位热爱科普的临床医生,看病、咨询,答疑、解惑,科普医学知识,在匆忙的临床工作中,体会温暖文字的力量!

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